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委托人：____________;身份证号码：______;联系电话______
受托人：____________;身份证号码：______;联系电话______
就______证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“______证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
1、授权受托人代理委托人向______证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;
2、授权受托人代理委托人根据《______证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向______证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人(签字)：___________
受托人(签字)：___________
______年______月______日
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