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甲方：__________
乙方：__________
身份证号：__________
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币______元；
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的.权利。
六、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。
甲方：__________
乙方：__________
__________年__________月__________日
__________年__________月__________日
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