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赫章县危改办：
我系xxx县平山乡xx村双山组村民，全家共4人，现有砖木结构房两间，约18平方米，一家人就挤在这现两间破烂不堪的房屋里，自建房至今，已有50年的历史了，加上年久失修及连续风雨的侵蚀。
几年前房屋就出现了许多裂缝，在夏天下大雨的时候，房顶上的瓦片经常出现漏水现象。这时一家人根本没有容身的'地方，冬天，由于房屋有多处的漏洞，寒风呼呼的刮进屋里，虽然住在家里，但和在露天下没有什么区别，一家人只好面面相觑，苦不堪言，目前房屋已经摇摇欲坠，险象环生，危及全家生命安全。由于我现在还有两个儿子上大学，家庭的总收入远不够他们上大学所需的费用，根本无法重新建房；现欣闻政府的有关惠民政策，及保护人民群众的生命财产安全；恳请政府有关领导及时核查危房险情，给予危房改造救助资金为盼。特此申请。
此致
敬礼
申请人：xxx
20xx年xx月xx日