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___市人力资源和社会保障局:
本人______,男,汉族,___年___月___日出生;身份证号码为______;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组,联系电话____________。
本人于_____年___月___日16:30左右,在______工作过程中,本人__________________(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进______康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢!
此致
敬礼!
申请人:(签字并按手印)
___年___月___日
XX人民法院:
申请人:
请求事项
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由
申请人与XXX交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院,现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能,现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
申请人:
日期:
申请人:XXX,女,汉族,XX年X月X日出生,住XX市XX区XX街X号
联系电话:13911XXXX
申请事项:
申请法院委托鉴定机构对申请人在交通事故中受损车辆XXX的车辆贬值损失进行评估鉴定。
申请理由:
原告诉被告纪XX一案已由贵院立案受理,因原告受损车辆系新购车辆,行驶刚满二个月便发生事故。该车经过维修后,尽管具有通常的使用功能,但存在安全系数及舒适度低、噪音大、市场估价贬值等情形,因此,特请求贵院委托鉴定机构对该车辆事故后的贬值损失进行鉴定,以维护当事人的合法权益。
申请人:XXX
X年X月X日