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申请人:xx,男,xx岁,身份证号:xxxxxx,住址:xxxxxxxx,联系电话:xxxx。
申请事项:
1、伤残等级鉴定;
2、后续治疗费用鉴定。
事实与理由:
关于我诉xxxxx机动车事故责任纠纷一案,贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额,特申请人民法院委托相关部门对xxxxx在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定,请委托为盼!
此致
xx区人民法院
申请人:xx
xxx年xxx月xxx日
xxx市人力资源和社会保障局:
本人xxxxxx,男,汉族,xxx年xxx月xxx日出生;身份证号码为xxxxxx;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组,联系电话xxxxxxxxxxxx。
本人于xxxxx年xxx月xxx日16:30左右,在xxxxxx工作过程中,本人xxxxxxxxxxxxxxxxxx(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进xxxxxx康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢!
此致
敬礼!
申请人:
xx年xx月xx日
申请人:
申请事项:
伤残等级鉴定
事实和理由:
申请人于xxxx年xxx月到xxxx医院做脚趾整形美容手术时,因医院方的原因造成医疗事故,致使申请人的两脚趾被截除,现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。
申请人:
日期:
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