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本人系***县***乡(镇)场***社区(村)***路(组)居民(村民),属***对象,因本人患(恶性肿瘤、白血病、尿毒症、肝硬化腹水),医疗困难,特申请给予适当医疗救助。申请救助主要原因:....申请人:(盖章)
身份证号码:
****年**月**日
【大病救助申请书】
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