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XX街道(社区)：
我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原是XXX公司职工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社区。在XX年XX月患尿毒症，每周透析XX次，爱人、子女工作生活状况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请重病救助。
附：医院诊断证明和医药费收据
申请人：XXX
20xx年xx月xx日
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