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__________市社会保险基金管理局__________分局:
本人_______________系__________市__________区居民(女,身份证号码________________),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号:_____________;电脑号:_____________),20_____年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为__________市________________院。本人于20_____年_____月_____日在__________省__________市_________________院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。
根据_____市生育医疗保险有关管理规定,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感!
申请人:_________________(签字)
申请时间:________________
____年_____月_____日
申报单位(盖章)
申报日期:________年________月________日
单位名称:________________
单位编号:________________
姓名:________________
身份证号:________________
生育(流产)日期:________________
准生证码:________________
出生证号:________________
单位开户名称:________________
结婚证号:________________
单位开户银行:________________
经办人联系电话:________________
单位银行账号:________________
以上信息由单位经办人填写
一胎胞数:________________
胎次:________________
生育津贴月数:________________
生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”)
正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□早产□引产□
孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□
备注:________________
申报单位负责人签名:_________________
________年________月________日
申
请
书
中共宜都市委组织部:
本人余建,1979年4月出生,2014年毕业于安徽医科大学人体解剖与组织胚胎学专业,硕士研究生,2014年7月分配到宜都市第一人民医院从事骨外科医疗工作。现本人符合宜都市高层次人才津贴申报条件,特申请享受人才津贴,敬请予以批准。
申请人:余建
2014-11-12
__________________________社会保险管理中心:
因我司员工_______________(身份证号码:_____________)不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续,特委托_____________(身份证号码:__________________),前往贵处办理_______________生育保险待遇的申领手续,望贵处予以办理。此致。
委托人(签名):______________
公司委托人(签名):______________
身份证号码:______________
日期:_________________
受托人(签名):_________________
身份证号码:__________________________
日期:_________________
单位名称(章):_________________填报日期:_________________
姓名:_________________
保险号码:_________________
生殖服务证(准生证):_________________
发放日期:_________________
就诊医院:_________________
号码:_________________
生育日期:_________________
申请内容:_________________
单位填报人:_________________
联系电话:_________________
申请理由:_________________
申请人:_________________
社保中心意见:_________________
经办人:_________________
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