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xx区xx乡：
我叫xxx，现年xx岁，是xxx乡xx村xx队人，家中x人，是家庭贫困户、低保户。我和我的妻子（今年xx岁）因病常年在家需要药物维持，且需要人照顾，我的妻子今年住院治疗二次，我们共花去医疗费xxxx多元，只报销了住院的部分费用即xx元，所余的费用大多数为门诊治疗费用。
我的儿也患有xx病，现在不能干重活，家庭经济十分困难，现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持！
此致
敬礼
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
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