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____中学(小学):
我叫______,性别,出生于______年______月______日,是我校年级班学生,学号是.经医院诊断证明,患有________,无法继续回校学习,现申请休学,时间从至.恳请批准. 敬礼
申请人:__________
______年______月______日
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