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______老师：
我因______原因，需请假__x（天或节），从__月__日__时【 节】―――――__月__日__时【 节】，去往地点__，请假期间有效联系方式，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。 此致
敬礼！
__年级__班学生（签字）：______家长意见： 班主任意见（签字）：门卫放行情况： 时间：____年__x月__x日
请假人：__
20__年xx月xx日
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