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第一篇：护理部门上半年工作总结
回顾20xx年上半年的工作，护理部在医院领导班子的领导和关心下，围绕“优质护理示范活动”的深入开展，结合护理部的工作计划和目标，积极开展工作。现将主要工作总结如下：
一、积极完成上级卫生行政部门及医院布置的各项工作
护理部作为职能部门，能较好地做好上传下达、下传上递工作。圆满完成了上级指令性任务，4月份下社区开展了“科普十百千，健康遍万家“活动，配合开展志愿者活动，同时为新院搬迁积极配合做好各项工作。
二、强化法律意识，严格制度落实，保障护理安全
1增强护理人员的法律意识、证据意识、防范风险意识，组织全员护士认真学习《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》、《医院感染管理办法》、《一次性医疗废物处理条例》等相关法律法规，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。全院护士持证上岗率达100%。
2严格核心制度的落实，重点在查对制度、执行医嘱制度、交接班制度、护理质量缺陷登记报告制度、分级护理制度五项核心制度的执行上下功夫，护理部深入科室严格考核，现场抽查，掌握制度落实情况，认真落实护理质量缺陷登记报告制度，鼓励护理人员及时上报护理不良事件，展开缺陷文化分享，结合借鉴护理不良事件典型案例，紧密联系工作实际，科室每月进行讨论，提出整改措施。上半年共计上报10例护理不良事件，护理部按计划要求每季度进行一次分析、讨论，查找原因，吸取经验教训，提出整改措施，做好记录。
三、继续狠抓护理质量，提高临床护理质量
1、制定了护理部及护士长考核标准，完善了护理缺陷上报制度，使护理工作做到有章可循，有据可依。各种会议都如期按时进行召开，通过规范鼓管理，使科室护士长明白了该如何干，干什么。
2、根据《护理质量检查表》的检查标准。护理部每月一次按照质量标准对各科室进行检查、打分，每月组织召开护理质控及护理安全会议进行通报、讨论，对检查过程中经常发生的突出问题进行分析，提出整改措施并督促落实，促进护理质量的持续改进。基础护理合格率≥95%，特护、一级护理合格率≥90%，护理文书书写合格率≥90%，急救物品完好率100%，常规器械消毒灭菌合格率100%，年褥疮发生次数为0。
3、半年来护理查房及护士长夜查房共计30余次。对检查中发现的问题要求科室及时整改，护理部进行反馈性检查，同时护理部每月对夜查房进行反馈，每季度进行一次全院护理查房，通过一系列活动的开展，使护理问题得到了及时发现，及时整改，确保了护理安全及无重大护理缺陷的发生。
4、进一步落实责任制整体护理，深化优质护理的内涵，抓好危重病人管理和基础护理的落实，注重加强对危重病人的护理，要求每一个护士对一级和危重病人掌握九知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗、检查、护理、饮食、心理，要求护士长掌握每个病人的病情和心理状况，对危重病人及时进行护理指导，，以保证危重病人的抢救护理工作到位，提高了抢救成功率。抓好“四个”特殊：特殊人员（新护士、工作责任心不强及思想情绪有波动的护士）、特殊时间（中午、夜间、节假日）、特殊病人（年老体弱、婴幼儿、疑难和危重及大手术等病人）、特殊操作（不常见的操作或者难度大的一些技术操作及新业务、新技术开展等）病人的护理，做到预防为主，事前控制，确保关心病人到位，了解病人身心状况和病情变化到位，危重和自理困难病人基础护理到位；与病人的沟通、咨询和护理指导到位。
5、进一步规范了护理文书的书写，根据20xx版《护理文书书写规范》的要求，组织全体护士进行学习和讨论，对书写的细节进行了规范，每月组织护士长集中检查护理病历，发现问题及时纠正，使护士的书写水平不断提高，以确保病案资料科学、完整、真实。
四、针对不同层次进行护士培养，全面提高护理人员素质
1。每月进行护士长管理知识的培训，已指派一名护士长（郭小红）赴上级医院学习。继续开展整体护理，健康教育，每季度对住院病人发放满意度调查表，满意度调查结果均在98%以上，并对满意度调查中存在的问题及时进行整改。每月各科召开病人座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给与尽量满足。
2、全面提高护士素质，根据年轻护士素质提高行动方案，护理部上半年对各级护士进行了培训，有计划、有组织地落实护理人员理论和操作培训。对全院护士进行每月一项护理技能测试，一至六月份分别进行了卧有病人更换床单、无菌技术、鼻饲、口腔护理、吸氧、静脉输液培训与考核，提高了护士护理技术操作水平，培训率100%，合格率100%。4月份对20xx年工作的护士分别进行了单独值班资格考核，9名护士经考核合格，具备单独值班能力。科室内每周安排相关业务理论学习，护理部进行抽查、提问每月一次，鼓励自学、函大学习。组织十年以下的护士三基理论考试7次，考核率100%，合格率低于年度考核目标要求；全院性业务学习5次，护理业务查房2次。选派年轻护士进行科室轮转，以尽快掌握各科护理技术。令分别选送4名护士（刘丽、贾微、马媛媛、方芳）赴苏北医院分别学习血液净化及骨科专科护理。其中三病区发表论文一篇。
五、以“病人为中心”，深入开展人性化服务
1、开展服务理念教育，强化一个转变，即服务理念的转变：对病人服务实行责任包干，倡导主动服务病人的理念，变“满意服务”为“感动服务”。倡导多主动换位思考，从病人的衣、食、住、行、治方面提供舒适与安全的照顾。责任护士做病人的贴心人，每天利用为病人做治疗后的空闲时间亲切的与病人交谈，为他们传授疾病康复知识，送去亲人般的安慰。在各科室间开展“优质服务，从我做起”。
2、对护理人员进行人文化教育，开展礼仪培训，提高人文素养，同时提高了护士福利待遇，提高了夜班费。增加护士的满意度，提高工作积极性，以便更好地为病人服务。
六、纪念“5?12”护士节，开展丰富多彩的庆祝活动
为了庆祝5?12国际护士节100周年，，弘扬“南丁格尔”精神，围绕今年护士节的主题，护理部组织全院护士举办了一系列丰富多彩的庆祝活动，评选出20xx年度优秀护士7名，进行了护理技术操作比赛，分别产生了团体奖一名（急诊科），一等奖一名（周晶）、二等奖二名、三等奖三名。在5。11日举行了庆祝护士节表彰大会暨优质护理推进会。工作中存在的问题：
1、护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳。2、护理人员积极进取精神还未充分调动起来，只是被动做事，缺乏评判性思维。
3、绩效考核机制不完善，不能充分调动积极性。4、护理人员的整体工作能力有待提高5、流程和问题管理工作不到位。6、护理人员培训计划有待进一步优化。
7、缺乏一支优秀的带教老师队伍，有待进一步培训、提高。
结合全年工作计划，上半年总结及存在问题，在下半年中重点做好以下几方面工作：
1、加强护士长管理能力的培养，通过院内与院外学习相结合，全面提升护士长的管理能力。
2、拟定适合我院的绩效考核方案及护士岗位设置方案，促进护士分层次使用。
3、加大护士的继续教育，可聘请专家来院授课，继续实行在岗培训和多渠道学历培训相结合，鼓励护理人员自学。根据情况让护理人员参加了省内外护理业务和管理培训，为医院注了入先进的护理管理理念，推动了我院护理理论和技术的创新。
4、注重培养高学历年轻骨干护士，有意识的培养第二梯队，苦练基本功，加强护理理论及技术操作培训，护理部通过提问、抽查考核等形式，培养他们观察问题和处理问题的能力。
5、在强化三基培训的同时，强化急救意识，提高抢救水平，对低年资护士专门进行了急救知识技能的强化培训考核，提高全院护理人员的整体急救水平，进一步提升护理服务品质。
6、做好新护士的岗前培训，使其尽快适应角色的转换。
7、搬入新院后，进一步规范病房管理，建立以人为本的住院环境，好的环境需要有好的管理，护理部加大对病区管理的检查力度，使全院病区管理质量同步提高。
8、通过排班模式的改变、质控模式的改革，工作流程的优化，专科护理的建设，护士分层次使用，深化优质护理内涵。
第二篇：护士上半年个人工作总结-护士工作总结
2017护士上半年个人工作总结-护士工作总结
护理工作需要良好的服务态度，需要耐心、细心和爱心，做一个优秀护士需要付出更多的辛勤和汗水。这是一个新进护士的工作总结，也是她的工作体会。
xx年即将过去，而我来到医院上班也快一年了，刚来时对这里的一切都感觉陌生，尤其在这个新环境下，无论对老师、同事、病人及家属们等的沟通上都缺乏技巧、能动性，可能与刚毕业没有工作经验有关吧!不过还好老师和同事都很好相处，有什么不懂的她们都很愿意帮忙和指导。我也不只是现在才知道这个道理，无论是做什么，与别人的沟通是很重要的，不论我们是与领导、老师、同事、病人及家属，沟通好了就会避免很多的误会，差错。
与同事沟通到位就可以省下很多时间，避免很多不必要的差错事故;与病人及家属沟通好了就可以避免一些争吵与埋怨，做好护患之间的沟通还可以使我们的工作开展的更加顺利，患者做好配合，有利于自己的病情，也使我们工作起来更方便……
沟通真的很重要，不管你是干哪一行，你都避免不了要与别人接触，要与别人沟通。其实，只要我们与病人及家属做到一个很好的护患沟通，那么即使我们工作人员很少也可以避免每天早晨病人不停的催输液，打针，换液体，拔针，还可以避免病人和家属的不理解，不知道今天自己输了一些什么药，这些药都起什么作用，自己的病情到底是有好转还是恶化了，我想这样的情况肯定是有的，还有一些不必要的医疗纠纷，我认为这些都是因为没有做好沟通而导致的，而因为沟通不良所引起的事件又何止这些……
所以，我觉得我们每一个人都要学习更多的沟通技巧与方法，我们护理工作者主要就是要做好与病人及家属之间的沟通，我们可以在不忙的时候去多转一转病房，与病人聊一聊，什么都可以，闲聊，但是一定要记住不要说漏了一些病人不可以知道的，其实在我实习时的一个科室我觉得做的很好，老师们每天早上一上班不是就去做晨间护理什么的，就是在我们医院所谓的专业老师们她们会在交班之前的这一段时间各自巡视自己所负责的病室，去跟病人问候一下啊什么的，每天早上如此。我觉得这也并不是一种刻意的一定要去与病人说点什么，一个笑容，一句问候就可以了……
沟通也不是一定就要用说的，可以是一个笑容，一句问候，倾听等等，只要我们能够与各个关系都达到和谐，不管用哪种方式应该都是可以的。
这只是我自己的一些看法，我现在也在慢慢的学着改变，我希望大家都能够做好沟通这个“活”，让我们自己为自己减少麻烦吧!我们护士的招牌动作不就是微笑吗，每天给病人一个微笑也是最好的沟通。
当然我们也应该做好我们自己的本职工作，不断学习相关的知识来充实自己，帮助需要帮助的人，加油啊，天使们! 待每一位病人，护士是白衣天使，救死扶伤是我们工作职责，因此应具有良好的职业道德。我们与患者是两个地位平等的个体，只是社会分工的不同，对患者应象对待朋友亲人一样，为其创造整洁、舒适、安全、有序的诊疗环境，及时热情地接待患者，用同情和体恤的心去倾听他们的诉说，并尽量满足其提出的.合理要求，施予人性化的医疗服务。
护理工作是一个特殊的职业，是体力与脑力劳动相结合的工作，且服务对象是人，关系到人的生命，工作中稍有不慎就会断送一条生命，因而工作时精神高度集中，因此要求我们要有健康的身体，精力的充沛才能保证顺利地工作。
随着医学的飞速发展，对护理工作的理论和技术也在不断提出新的要求，对我们的要求也不断提高，为了适应新护理工作的要求，我们应不断进取，提高自身的修养，才能做一名人民心目中的合格护士。
实习结束了，意味着我们即将踏上工作岗位，相信经历这一年的锻炼我们更加成熟，更加稳重，更能担起作为一名护士的责任，相信我们一定能继承南丁格尔的崇高精神，以爱心、耐心、细心和责任心去对待每一位病人，全心全意为病人服务。
第三篇：医院半年工作总结
上半年我院在区卫计委的正确领导和大力支持下，凝心聚力抢抓工作，加快建设促发展，各方面工作取得预期成效。现将主要工作汇报如下。
一、业务指标完成状况
上半年财务收支状况的综合反映良好，医疗收入6718万元，较上年同期上涨24%，其中门诊收入1130万元，住院收入5588万元；财政补助收入858万元；药品收入2185万元，药占比35%，较上年同期下降5个百分点；门急诊12万人次，住院8050人次；医疗业务成本7415万元，其中人员经费支出占总支出40%，卫生材料支出占总支出13.56%。
承担区贫困小儿脑瘫免费康复项目，上半年收治100人次；承担“建立全国白内障无障碍区”任务，上半年免费为近400名xx籍病人恢复了光明；承担适龄儿童“口腔疾病综合干预”（窝沟封闭）项目，共为辖区内848名适龄儿童完成3020颗牙齿的窝沟封闭；高招体检6000余人次；高效协助区政府拆迁任务及各种会议、各项活动的医疗保障任务；健康脱贫工程救治农村贫困人口9种大病共307人次。
一、上半年主要工作
（一）立足自身特点，发展特色科室
院班子根据我院自身实际，坚定不移地实施“错位发展”和“优化供给侧”改革的发展思路。一是为更好的落实“白内障无障碍区”工作，为广大患者带给优质服务，与广州市第一人民医院签订了技术协作协议，全面打造眼科治疗中心。二是我院骨科与合肥市第一人民医院骨科建立骨科医联体，构成长期合作模式。三是加入上海同济医院医疗集团，签订神经外科技术协作协议。四是与专业医疗综合服务型企业蓝海之略公司合作打造现代化的健康体检中心。透过这一系列的措施，与大医院和专业团队合作，一方面邀请知名专家来院手术、诊疗、授课，让基层患者在家门口就能享受到知名专家服务，另一方面派出骨干医护人员到大医院进行，学习先进技术和管理，加快我院学科建设和管理，使用我院快速打造自身特色科室。
（二）严格遵守医保政策，医疗质量持续保证
分级诊疗逐步完善。搭建与省立医院、市人民医院等三甲医院和乡镇卫生院的双向绿色转诊平台，确保病人能够“转得来、留得住、治得好”。构建起了联通上下、协同左右的医疗联合体，推动了医疗卫生资源合理流动。开设分级转诊专用窗口，上半年共接待5475人次，转往上级医院1094人次，接收乡镇卫生院转诊911人次，我院接诊潜力持续提高。
医保管理有的放矢。年初城镇居民医保和新农合合并，我院第一时间调整科室成立新医保管理办公室，与区城乡居民医保部门无缝对接。认真研究医保政策，透过狠抓临床路径管理、单病种付费和重点药物管理，逐步降低住院次均费用，上半年控制在5000元。
上半年路径出院病人占出院病人总数的55%。按病种付费病种达93个，执行率达60%。同时狠抓抗菌药物和毒麻药品管理。对依达拉奉、头孢他啶、丹红等重点药物进行严格管控。
（三）急诊急救快速响应，保障人民群众生命安全
医院重视急诊急救建设，关键时刻能够快速响应。在今年大年初四晚上，合六叶高速4辆轿车追尾，导致车上人员不同程度的受伤，我院急诊科救护车接到指令后迅速出动，同时紧急启动应急预案，院领导第一时间赶往一线指挥救援，院内开辟了绿色通道，急诊科、普外科、神经外科、ICU医生快速联动，用极短的时间将所有伤员转危为安，共收治了9名伤员，3名儿童，其中最小的只有12个月。
xx市120市四院急救站正在建设，医院透过科学设计，优化布局，合理安排院前急救人员，力争将我院急诊急救工作提高到新的水平。
（四）公开选拔中层干部，人才培养计划持续推进
一是透过竞聘演讲、民主测评等方式公开选拔中层干部，使用中层干部专业化、年轻化。二是派出医护业务骨干进修学习。三是定期举办科室和全院性学术讲座，构成业务学习交流常态化。四是实施绩效管理，重点向临床一线倾斜，真正实现了以岗定酬、多劳多得，充分调动医务人员的用心性。
（五）把“两学一做”聚焦到脱贫攻坚上
一是召开“两学一做”学习教育常态化制度化动员会、专题学习讨论、根据行业特色制定《推进“两学一做”学习教育常态化制度化2017年度工作方案》和年度计划。创新学习方式，建立党建微信群，支部微信群，充分利用院网站、电子屏、微信公众号等多媒体扩大党员学习面，丰富党员学习方式，逐步将学习教育融入到广大党员干部的工作和生活中，做到学习工作两不误、两促进。二是召开党总支会议，研究部署了2017年对口帮扶、健康脱贫和即将开展的“三提升”即医疗水平大提升、运行效益大提升、群众满意度大提升等重点工作。党员带头，全力抓好精准扶贫、健康脱贫。传达学习上级相关文件和会议精神，“两不愁、三保障”、“十大工程”个性是健康脱贫“351”、“180”工程，增强党员群众对精准扶贫政策的理解。三是注重透过支部公开承诺，党员个人承诺，党员亮身份，党员示范岗，一对一结对子帮扶，确保精准扶贫“靶向定位”，制定帮扶规划，确保精准扶贫“落地开花”。坚持把“两学一做”学习教育和精准扶贫工作深度融合，以“两学一做”活动为契机，让全院力量参与到脱贫攻坚战中，在对口帮扶村施滩村帮扶中，引导贫困户就医、现场评残近百人次，帮忙申请各类补助资金，联系养殖供销，职业介绍等，截止2017年6
月共派出6批次近100人次入村走户，在残疾证慢性病办理方面带给最大程度的帮忙。
三、2017年度下半年工作计划
（一）持续推进县级公立医院改革。
（二）引进专家，成立肛肠诊疗中心。
（三）做好120市四院急救站建设。目前已进行装修阶段。
（四）持续培养人才，提高医院核心竞争力。下半年继续选派医护骨干前往上级医院进行。
（五）继续提高医疗质量。保证医院持续稳步的发展。
（六）继续做好“健康脱贫”工作。严格落实“三保障一兜底”政策措施，力求让贫困患者在就诊治疗方面得到真正的实惠。
（七）统筹做好其他各项工作。认真做好安全生产、党建、效能建设以及区委、区政府和上级卫生计生主管部门交办的其他各项工作。
（八）继续提升社会满意度。
第四篇：部队护士工作总结
转眼，20xx上半年过去了。我来到医院工作已有3年多了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了上半年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步。
一、政治思想方面：
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、业务方面：
在这半年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。
三、增强法律意识
认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。
在这3年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出 护理工作的重要性。曾经有人说过：“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢?“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”我会用我的爱心耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语。在今后的工作中一定努力提高自己的技术，提高微笑服务，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。
我觉得护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪，在下半年的工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业做出自己应有的贡献。
第五篇：医疗质量工作总结
医院医务科科长2012年度工作总结
投稿人：佚名 文章加入时间： 2012年12月20日7:56
2012年，医务科依靠院党委的正确领导，依靠全院干部的鼎力支持和医护员工的无私帮助，本着“质量第
一、病人第一” 的理念，在医务管理工作中努力实践“三个代表”重要思想，加强修养，勤奋工作，积极改进管理模式，努力提高医疗质量，希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把2013年各项工作完成的更好...（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，要求各科室认真组织学习，2012年住院病人数5627人次，归档病案全部经过科主任审查、医务科抽查后归档，甲级病历合格率明显上升。质量检查后，尤其是八月份医疗质量与个人绩效挂钩，落实奖惩兑现后，让临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够及时地上缴病历。处方质量也有不同程度的提高，随机不定时抽查的处方，其它科室人员合格率达标。门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，处方质量检查结果显示，门诊处方书写，质量明显提高??
医疗质量安全工作总结
医院医疗质量半年工作总结
医疗质量与安全工作总结
医疗质量与医疗安全工作总结（共7篇）
医疗质量工作汇报
第六篇：医院年终总结
一、医院感染管理部分
1、亮点：手术室和分娩室清洁，卫生院一甲综合医院评审情况反馈。
2、不足之处：
（1）管理人员未参加过医院感染管理培训学习，无上岗证；医务人员医院感染控制意识薄弱，相关知识欠缺。
（2）手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善
（3）消毒容器及器械未严格执行《医院消毒技术规范》
（4）未进行生物监测，无自查及持续改进措施。
（5）医疗废物分类处置不完善
3、改进建议：
（1）加强医务人员医院感染控制相关知识培训，提高基础知识。
（2）进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施，认真执行《医院消毒技术规范》；
（3）加强医疗废物管理。
（4）加强质控督查、管理力度。
二、医院管理部分
1、亮点：法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全，培训学习落实到位。
2、不足之处：
（1）职能部门负责人未参加管理知识培训；
（2）医院中长期发展未明确具体的目标和实施步骤，近期工作目标不明晰。
（3）应急物资储备不齐。
3、改进建议：制定明晰的医院中长期发展规划，经职代会审议后组织实施。
三、感染性疾病管理部分
1、亮点：制度齐全、资料完整，按时完成传染病培训，专人负责传染病疫情报告，报告率100%。
2、建议：完善出院病人督查工作。
四、后勤保障管理部分：
1、亮点：资料装档有序，制度职责健全上墙规范，标识醒目清楚，室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专职管理人员，后勤保障落实到位。
2、不足之处：无设备设施台账及维护、维修、保养登记，有组织培训、无培训记录。
3、建议：完善各项表册登记和组织培训记录，加强后勤保障规范管理，确保临床工作正常运转。
五、药事管理部分：
1、亮点：有药学专业人员，各种制度资料齐全、整洁、完善，药品摆放整齐。
2、不足之处：药库、药房面积不足，无除湿、防潮等设备、设施；无阴凉库，温湿度登记记录欠规范，药品储存条件不足；近效期药品管理落实不到位；不合格处方比例高，抗菌药物分级管理不到位；未开展抗菌药物临床合理应用监督管理与评价。
3、改进建议：改善药品储存基础设施建设；建议按《处方管理办法》规范处方管理；严格执行抗菌药物分级管理，建议开展抗菌药物的监测与评价以及加强近效期药品管理。
六、病人安全目标部分：
1、亮点：各种管理制度健全，资料规范，有序存档。
2、不足之处：管理制度未完全落实到位，个别医护人员对围手术期管理工作流程熟悉程度差。
3、整改建议：科室人员应加强病人安全目标管理相关制度的学习，各种制度要真正落实到位，做到人人熟悉。
七、医疗质量体系及管理部分：
1、亮点：医院质量管理组织齐全，各管理委员会人员构成合理，岗位职责明确，定期对医疗质量进行考核，有检查、分析、整改措施及总结，资料完整，归档整洁。
2、不足之处：XX年来的持续性资料欠完善，无新技术应用档案资料。
3、整改建议：医院各管理委员会要继续认真开展工作，发现问题及时整改，做好记录并规范存档，如有新技术开展，要做好相关档案资料。
八、护理管理部分：
1、亮点：人员配置相对合理。
2、不足之处：思路不清晰，资料不齐，归档凌乱；无护理人员三基培训、考核记录；无护理质量考核、评价记录；分级护理落实不到位；无危重患者护理质量检查、反馈、统计记录；抢救药品、物品、仪器设备不齐全，未处于备用状态，无定期检查记录。
3、整改建议：认真熟悉医院等级评审标准与细则；完善护理管理组织；定期进行护理质量考核、评价；加强各项管理措施的落实；加强护理人员三基培训、考核及抢救药品、物品、仪器设备管理设备。
九、病人服务部分：
1、亮点：医院流程清晰，健康宣传开展好，病人可随时获得相关诊疗信息，患者就医环境清洁舒适，各种警示及温馨标识规范，医德医风考评、病人投诉与纠纷处理工作细致扎实。
2、不足之处：在架病历中无病人病情评估；知情同意告知不到位；无专人负责压力容器操作维护，操作人员无相关资质；病室病床之间无布帘隔断，不能很好保护病人隐私。
3、整改建议：按规定及时完成住院病人病情评估工作，认真落实知情同意告知制度，做好病人隐私保护工作。
十、 财务管理部分：
1、亮点：无
2、不足之处：财会人员属兼职无资质；无成本核算，无成本效益分析；制定的年初工作计划不符合医院实际，年初预算不详细，缺少年末财务分析；没有对重大经济事项的决策和实施权限实行分级负责制度，没有重大经济事项的决策与实施跟踪记录，重大经济事项的集体讨论缺少参会人员签字；没有医院内部价格管理制度，虽然有兼职医药价格管理人员，但未建立医药价格管理人员岗位职责；缺少药品及耗材招标相关资料；价格公示牌悬挂过高，字体过小，无法看清。
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