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第一篇：中医医院自查自纠报告
我们按照卫生局关于医院感染的规范和要求，在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理重点科室为重点，同时开展自查整改，力争做到全面自查，不留死角，努力营造良好的医疗环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、廉价的医疗服务。现将我院医院感染管理自查情况报告如下：
特别注意法定传染病的报告和管理，有专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院没有发生医院感染。
一、我院医院感染管理存在的主要问题及原因：
1、医院感染病例监测，病例报告少，不重视医院感染登记表。确诊的医院感染没有针对性的治疗和记录。
原因分析：医院感染管理专业人员未接受过专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2、细菌培养标本检查率低导致抗菌药物的误用和滥用。原因分析：实验室人员太少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验了解不够。
二、医院感染管理下一步工作计划及整改措施：
1、医院感染管理委员会应进一步完善以下工作：制定医院感染监测计划、制度和监测措施，以及医院感染的.在职培训，组织实施医院感染监测措施，定期对全院医院感染进行监测。完善每月感官监测和各部门感官检查登记。
2、进一步加强治疗室、注射室、更衣室、产房、手术室、检验科等重点科室和科室的感染监测、质量评价和漏报追踪工作。
3、进一步严格按照消毒灭菌操作规范，对各种物品进行消毒灭菌。并认真定期开展消毒灭菌效果监测，督促相关部门做好消毒剂更换、紫外线灯更换和紫外线消毒的登记和记录工作，并进一步收集相应的书面材料。
4、进一步按照医疗废物处置标准，抓好医疗废物处置工作。
5、进一步抓好法定传染病疫情监测和报告工作，完善责任追究制度，确保假阴性率为零。
6、进一步抓好宣传教育、培训工作，特别是医院感染基础知识和手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量和安全管理的重要组成部分，医院感染控制是医疗工作的重点。我院将根据卫生部相关制度，认真落实各项医院感染控制措施，确保医疗质量和安全。
第二篇：中医药自查报告
尊敬的各位领导、各位专家：
大家上午好!首先我们对各位领导和专家的到来表示热烈欢迎！同时也期望各位领导和专家通过督导检查对我市的中医工作给予批评指正，促使我市中医工作能够更健康、更有序、更科学的发展。
自20xx年2月省卫生厅等7部门下发《河南省中医药服务能力提升工程实施方案》以来，我们以深化医疗体制改革为契机，以提高基层中医药服务为重点，按照既定思路，加强领导、落实责任，精心组织、真抓实干，各项工作有序推进，基本实现了时间过半，任务过半的工作目标。下面将我市实施中医药服务能力提升工程具体工作情况汇报如下：
一、基本情况
xx市位于河南省中西部，面积xx73平方公里，总人口105万人，辖20个乡镇、街道，456个行政村。是省委、省政府确定的省直管试点县（市）、对外开放重点市、加快城镇化建设重点市。先后荣获中国优秀旅游城市、中国金融生态市、全国科技进步先进市、全国科普示范市、中华名窑瓷魁之乡、中国曲剧之乡、中国陶瓷历史文化名城、中国循环经济优秀品牌城市、河南省卫生城市等荣誉称号。辖区内现有第一人民医院、第二人民医院、中医院、妇幼保健院、省工人疗养院等xx个市直医疗、教学、科研机构，xx个乡镇卫生院、5个社区卫生服务中心，447个卫生室。
二、主要做法和成效
（一）提高认识，加强领导
根据省中管局等7部门的统一部署，20xx年8月我市成立了以赵三壮市长为组长的领导小组，制定下发了《xx市基层中医药服务能力提升工程实施方案》，并签订了目标责任书，将中医药服务能力提升工程纳入对各基层医疗机构的年度目标考核，为圆满完成基层中医药服务能力提升工程奠定了良好的基础。
（二）完善中医服务网络，提高中医药服务能力情况
我市共有设床位医疗机构45家，其中中医医院9家，中医个体3家，90%以上的'综合医院都设立了中医科，在我市注册的执业（助理）医师共计1982人，其中中医执业（助理）医师555人，占总医师数的28%。去年，我市为拓展中医药的服务范围和领域，把发展中医事业与乡镇、社区卫生服务结合起来，在制定乡镇、社区卫生服务机构建设标准时，把能否开展中医药服务作为一项重要条件，明确要求乡镇卫生院和社区卫生服务中心必须全部开展中医药服务项目，截至目前，我市xx家乡镇卫生院及5家社区卫生服务中心均开设有中医科，现已初步完成了我市中医药服务的战略布局，为我市开创中医工作新局面打下了坚实的基础。
（三）基层中医药人才培养和队伍建设情况
乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心通过引进来，派出去的方式大力培养中医药专业人才队伍，95%的社区卫生服务中心和90%以上的乡镇卫生院中医类别医师占本机构医师总数的比例已经达到20%以上的目标。在市中医院我们设立了基层中医药人才培养基地，大力推进中医药适宜技术推广培训，20xx年至今累计培训xx08人次，极大的提高了基层人员诊疗技术，促进了乡村2级中医药服务迅速发展。社区卫生服务站和村卫生室中医药服务人员数量较薄弱，下一步我市将加强基层西医人员的中医药知识与技能培训，努力培养一支能中会西的人才队伍，争取完成中医药提升工程20xx年的发展目标。
（四）县级中医院建设情况
20xx年，我市中医院已创立二级甲等医院，各科室的设置及人员、设备的配置基本符合国家《二级中医医院基本标准》和《医院中药房基本标准》要求。为满足广大人民群众对中医药服务的需求，市中医院扩建医院病房，改善软硬件设施，提高医务人员的服务意识及服务能力，同时还承担着全市中医药常见病多发病适宜技术培训和帮助基层医疗卫生机构中医药发展的对口支援工作。在医院信息化建设方面，也能够按照要求开展电子病例、临床路径管理、绩效考核及健康管理服务。
（五）在全民医保体系中发挥中医药优势和作用
我市在贯彻落实《关于城镇基本医疗保险引导和鼓励使用中医药服务有关问题的通知》（豫人社医疗[20xx]12号）和《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（20xx年版）》（豫卫农卫[20xx]20号）等文件要求的基础上，严格执行国家基本药物制度关于中药饮片的政策规定要求，非药物诊疗技术全部纳入基本医疗保险报销范围，提高新型农村合作医疗保险的中医药诊疗服务项目的结算比例。
（六）中药监督管理情况
各市直医院、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心中药房设置比例已达到90%，我市食品药品监督管理部门对中药生产流通环节的监督一直保持高压态势，不断强化对重点区域、重点环节、重点品种的监管，并集中时间、集中力量，分阶段开展中药市场的集中整治活动，将监管关口前移，加强偏远地区的监督检查力度，消除监管死角，使监管覆盖率达到了100%。
三、存在的问题和下一步工作计划
（一）社区卫生服务站、村卫生室中医药类人才匮乏、基础设施简陋，严重影响我市中医药事业的健康发展。
（2）地方财政薄弱，资金配备不到位。
（3）中医药综合服务区的设置推进较慢。
在今后的中医药服务能力提升工程建设中，我们要定期召开专门会议，具体研究部署中医工作，解决实际问题；加强中医药适宜技术的宣传教育和培训工作；加大中医诊疗设备和中药房设备的投资力度；加快中医药人才培养，进一步提高中医医疗业务技术水平；着力提高中医药服务能力，促进中医事业健康快速发展，让群众切实享受到中医药特色服务简、便、廉、优的实惠！
以上汇报，请各位领导和各位专家批评指正。
第三篇：中医医院自查自纠报告
根据市区对《20xx年成都市窗口行业文明状况测评体系》（省略版）和《20xx年成都市迎接全国城市文明程度指数测评实地考察点位达标标准》要求，我院对照标准认真开展了自查自测工作。从自测情况来看，我院已基本完成了相关测评指标，现汇报如下：
一、加强领导，严密部署
我院始终高度重视全国文明城市的创建工作，将创建工作作为医院文化建设的一项重要内容来抓，多次召开专题会议研究落实。与临床医疗工作同检查、同部署、同考核。在组织上，成立了院长任组长，分管院领导任副组长，相关科室负责人任成员的领导小组，紧扣文明城市测评指标，制订了工作实施方案，细化了任务目标，夯实工作职责。管理上，修订完善了相关规章制度，并由工作小组牵头，定期督查考核。在宣传上，院科分级召开动员会，印制控烟等宣传资料，制作宣传展板，张贴宣传画等文明创建标牌，多宣传、多动员，促使职工人人知文明之理，个个行文明之事。多措并举，有力推动了医院文明创建工作的深入开展。
二、紧扣标准，严格落实
作为窗口单位，我院承担着控烟、规范服务等测评指标。我们的主要做法是，将文明城创建工作与二级医院评审工作、医院文化建设工作有机结合，严格落实。
（一）文明创建，志愿先行。志愿者服务情况是一个单位文明状况的重要体现，我院团委牵头成立了医院志愿者服务队，将志愿服务深入到各个岗位。门诊设立导医处，及时提供导医、咨询服务。为行动不便者提供轮椅，为不熟悉就医环境者提供引导服务，为病患集中科室提供分诊服务，为老弱残患者提供一陪一全程服务。病房志愿者开展了优质护理服务，设立温馨病房，温馨的问候，贴心的护理，深深打动了患者和家人，密切了医患关系，提高了文明程度，为文明创建工作做出了突出贡献。此外，我院志愿者服务队还开展了无偿献血、关爱空巢老人健康查体等活动，真正寓文明创建于具体工作之中，做到了文明创建，志愿先行。
（二）建章立制，规范提高。完善健全规章制度，用制度来约束、规范、提高医疗服务工作也是我院文明创建活动的重要内容。一是在充分调研的基础上，我院进一步完善了制度管理工作。每个岗位都有服务标准、岗位职责、服务流程，严格落实承诺服务制、首问负责制等规章制度，做到上墙公示、汇编成册。二是多动员、多培训、多考核。利用全院职工会、科室主任会等形式，充分宣传文明创建知识，动员全员参与文明创建；结合每周、每月的业务定期检查考核工作，来定期督导检查文明创建和规范服务工作。三是打造平台，巧借载体，深入巩固文明创建工作。首先，我院出台了《xx医院规范服务行动工作方案》，开展了以“规范服务行为，提高服务水平”为主题的规范服务行动。针对全部诊疗工作及各窗口科室做出了规范要求，通过有针对性的自查整改，上级部门集中监督检查，进一步提高了全院服务水平和服务能力。其次，结合“三好一满意”活动，我院开展了“争创群众满意单位、争当群众满意窗口、争做群众满意标兵”的“三争”活动，制定下发了实施方案，明确了“三争”活动内容和标准，要求严格落实“首问负责、限时办结、责任追究”等制度，强化服务窗口的.日常业务，努力形成“人人是形象、处处是窗口、事事是服务”的服务环境。通过系列活动的开展，进一步提高了规范服务的能力，极大推进了文明创建活动。
（三）强化控烟，无障通行。作为医疗单位，倡导禁烟责无旁贷。一是发放控烟健康宣传资料，设立控烟门诊，开展控烟咨询，强化控烟宣传；二是定期维护、更新控烟提示牌，用温馨的提示来感染人、教育人，创造健康优良有序的就诊环境；三是建立志愿者控烟服务队伍，及时劝阻吸烟者，室外设立吸烟区，疏堵结合；四是强化内部管理，医务人员全体禁烟。成立了创建无烟医院项目领导小组，制订了实施方案，召开了工作动员会，部署了创建工作。设立了控烟宣传员、督导员和巡视员，严格考核标准，严厉兑现奖惩，要求无烟科室、无烟医院的目标如期实现。
为方便残障人士就诊，我院专门建设了残障人士通道，在门诊、急诊等科室提供特需用品，从残障人士需要出发，便利他们的通行就诊需求。就诊过程中我们进行全程服务，无论是就诊、转科、转院，要求有人送、有人接，全程无缝隙服务，将其作为我院的一项特色服务项目来抓，取得了良好的社会效益。
近年来，我院抓硬件、提软件、双促双提高，在文明城创建工作中取得了一定成绩。下一步，医院将继续加大自查自纠力度，加强薄弱环节的整改，夯实医院文明基础，争取以最佳面貌迎接公共文明指数测评，为创建“文明医院”、“文明城市”而努力。
第四篇：医疗质量的自查报告及整改措施
为保证“两会”、“两节”期间医院医疗质量和医疗安全，根据卫计委要求，结合医院自身实际，本院在元旦前后，组织医疗、护理、药剂、质控等有关职能部门对医院各条线工作进行了自查，现将检查情况报告如下;
一、检查重点：
1、急诊科。
2、手术室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手术病人的处理及病程记录。
4、住院病人医患沟通记录情况。
5、病理科。
6、医院感染管理。
7、护理管理。
8、特殊药品（毒、麻、精）管理。
9、临床各科交班记录。
10、医务人员在岗情况。
11、各科抢救器械、设备、药品功能状况。
二、检查结果
总体情况良好，未发现重大安全隐患。医务人员均在岗在位，挂牌上岗，窗口单位双挂牌。近几年，通过医院管理年活动的'开展和文明单位验收，职工质量意识增强，医院加强了内部质控检查，对重点科室、重点病人、环节质量监管更加重视，医疗质量有所提高。但在检查中，也发现了一些问题和不足。
（一）急诊科。人员固定，设施完备，布局尚合理，基本满足急诊工作需要，重点病种有服务流程，急救设备、急救药品处于备用状态。存在问题：心电图机、心电监护仪有时工作不稳；“绿色通道”标志有脱落。
（二）手术科室和麻醉科。查阅手术病人住院病历，对病人有术前讨论、术前查对、术前谈话、医患沟通，各类知情同意书签署规范，术后观察情况及时记录；麻醉科工作流程规范，做好术前准备和术后随访。存在问题：个别科室请外院专家手术，无会诊记录；个别病人术后麻醉师随访漏写日期。
（三）药品管理。中西药房工作有序，特殊药物管理规范，加强处方审核、评价，对不
规范处方与有关人员沟通后及时纠正。存在问题：个别处方药物名称使用商品名，个别医生字迹潦草难以辨认，药物规格、剂量、用法等漏写，处方前记缺项，个别处方药量过大。个别病区“强痛定”登记不对号；冰箱内备用“去氨加压素”无基数登记。
（四）护理管理。按照《护士条例》实施护理管理，做好基础护理、消毒隔离、护理文件书写及重危病人管理。存在问题：个别科室备用氧气筒未处于功能状态（无湿化瓶）。
（五）文件书写。总体情况尚可，但也发现不少缺陷。
1、住院病历情况：三级查房不到位，某些住院病历中上级医师查房签名不及时；病程记录不规范，使用药物或作检查未在病程录中记录依据；医患沟通表记录不规范，有些只有入院时一次记录有些特殊情况未及时沟通；个别重病人病程记录未及时打印出来。
2、门诊病历、急诊留观病历：中医门诊病历无舌苔脉象、病机、方名、证型等；留观病历过于简单。
3、科室质控记录不规范，科内业务学习有个别科室流于形式，学习人员无签名，有应付检查嫌疑。
4、交班本：二班医生漏签名情况较多，个别科室日班交班空白，个别科室交班记录病人只有床号没有姓名。
三、自查后整改办法
1、对检查中发现的问题，当场指出，要求立即改正，对较大问题，由质控办下法“医院质量检查反馈表”，要求相关科室在一定时限内进行原因分析，制定整改措施，检查人员于2周内对整改措施落实情况进行验证。
2、通过科主任、护士长例会予以反馈，并在每月一期的《质控简报》上点名通报。
3、对查出的.问题落实责任追究制，具体责任到科、到人，予以适当经济处罚。 通过检查，发现问题及时整改，有利于医疗质量的持续改进，今后工作中，我们将一如既往，狠抓制度落实，强化内部管理，采取有效措施，确保医疗安全。
第五篇：中药自查报告
按照市局《20xx年全市药品、医疗器械市场重点整顿工作实施方案》的要求，我局从 20xx 年 月份开展了中药饮片整 顿和规范专项行动。参加检查工作的执法人员达 人次 出动执法车辆 台次，检查药品经营企业 家，医疗 构 家。现将专项行动汇报如下：
一、提高认识，统一思想
局领导高度重视此项专项整顿工作，摆上重点工作日 程，组织全体执法人员认真领会省、市局文件的精神，通过 学习充分认识到对中药饮片流通市场整治的重大意义，这关 系到祖国中医药事业的健康发展和群众的切身利益。为确保 一方百姓用上放心有效的药品，必须加强包括中药饮片在内 的药品的监管力度，为此我局组成专项检查组，对中药饮片 经营使用单位进行专项治理。
二、突出重点，打防结合
这次行动我局主要是针对中药饮片的经营和使用单位 从供货企业资质、发票到是否建立购进记录和质量管理情况 及其经营使用行为进行了检查，在检查中做到集中时间、集中力量、突出重点、行动迅速、措施到位、标本兼治。检查 中发现个别医疗机构存在饮片贮存条件差，中西医结合诊所 中药房空气过于潮湿；从业人员素质不高，药品质量管理意 识淡薄，在检查过程中发现中医院中药房工作人员将已经潮 湿变质的枸杞在阳光下晾晒，企图再次使用；购进记录填写 不规范的情况，我局下达了责令改正通知并进行了回访。
对 抽查中发现的不合格中药饮片，我局及时进行了调查取证， 查扣了尚未使用的不合格的中药饮片并进行了相应的行政 处罚，避免了不合格的中药饮片继续使用危及人体健康。
三、加强监督抽验，提高中药质量
在局领导的统一部署下，各股队通力协作，密切配合， 对中药饮片市场进行了集中清理整顿，监督检查了各饮片经 营企业及配备有中药饮片的各医疗机构、个体中医诊所。对 中药饮片的质量进行了认真检查，并对可疑品种进行了抽 验。
四、强化宣传，营造氛围
在这次专项行动中，我局充分利用新闻媒体广泛开展宣 传报道，营造声势，扩大影响。每次监督检查由执法人员携 带摄像机调查取证，必要时还邀请当地电视台记者随行，对专项检查情况进行跟踪报道，在第一时间在电视上予以曝 光。由于宣传工作及时到位，有力地增强了我局监管工作的 权威性和震慑力，提高了管理相对人守法经营、使用的自觉 性，激发了社会各界广泛关注和参与的'积极性，为加强中药 饮片的监管工作创造了良好的社会氛围。 我局对中药饮片市场的整顿治理，将继续深入开展，以 巩固成果。
下一步工作，将继续把工作重点放在农村，发挥药 品监督网络作用，使其充分运转，确保人民群众用药安全有 效，为传统中医药的振兴，促进地方医药经济的发展做出贡献。
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