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第一篇：个人工伤申请书
申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新Gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
附：相关证据材料
1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人(签字)：
年 月 日
第二篇：工伤死亡申请书
申请人：__________________________ 被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所 请求事项：_________________________ 事实与理由：________________________________________________________ 此致 _____人民法院 申请人：(签名或盖章) 年 月 日 附：证据名称、数量。
第三篇：个人工伤申请书
尊敬的领导：
申请人：张万柱， 性别：男，出生年月：19xx年12月20日，工作单位：xxxx矿业开发有限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：xxx
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xxx
第四篇：工伤死亡申请书
致X派出所户籍科：(户口所在地)
本人系(被注销人)的(和被注销人关系)，因死亡(或者其他可注销户口的原因)，特申请将其户口注销，在此提供死亡证明书一份，望工作人员核实后给予办理注销手续。
特此申请!
此致
申请人：
年 月 日